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LTC Responses to COVID-19 Internationl long-team care policy networkより 「スウェーデンにおけるCOVID-19の長期介護への影響」 について掲載します |
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1.重要なポイント |
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– スウェーデンはCOVID-19パンデミックの被害を受けている。7月中旬には、5,500人以上が感染症で死亡しており、人口100万人あたりの死亡者数は約550人に相当する。4月と5月には明らかに死亡率が高かったが、6月以降はスウェーデンの死亡率は平年並みに戻っている。 – COVID-19で死亡した人のうち、47％がケアホーム居住者、25％が在宅介護利用者であり、ケアホーム居住者全体の3.1％、在宅介護利用者全体の0.8％に相当する。 – ストックホルム地域では、ケアホーム入居者の7％が死亡しているが、他のいくつかの地域ではケアホームでのCOVID-19による死亡はほとんど見られない。 – スウェーデンには、個人の責任を重視した自主的な感染対策の風習があり、感染症の流行期は、病気のときは家にいること、頻繁に手を洗うこと、物理的な距離を保つこと、旅行を制限すること、である。そのため当局の勧告がほぼ守られてきた。 – 軽い症状で病気の時に出勤することを避けるため、政府は3月11日、病気休暇の初日にも傷病手当を支給することを導入した（スウェーデンでは通常、傷病手当は2日目からのみ支給される）。 – LTC セクターのパンデミック対策では、ケアホームへの訪問禁止（4 月 1 日から）など、勧告と法的拘束力のあるルールの組み合わせが適用されている。 – 4月中旬に行われたケアホーム管理者への調査によると、感染は、入院から帰ってきた入居者、家族の面会（面会禁止前）、感染しているが無症状の職員を介して、ケアホームに入ったと考えられている。 – ケアホームに感染した後は、スタッフ不足、検査機器や個人用保護具の不足、認知症の入居者が移動したり他の入居者と会ったりするのを防ぐことができない施設の物理的なレイアウトなどが原因で、感染の拡大を抑制することが難しい、と管理者は報告している。 – 介護職員の4分の1は時間単位で雇用されており、パンデミックの初期には、一般の職員が病気で休職していたり、自粛していたりして職員が不足していたため、正規の訓練を受けていない、あるいは少ない時間しか受けていない非正規の職員の利用が増えていた。衛生習慣に従った問題が報告されたことから、衛生に重点を置いた全国的なe-トレーニングプログラムが早期に開発され、14万人以上の介護職員が受講した。 – 政府はスウェーデンのCOVID-19戦略を調査するための委員会を任命した。委員会の任務の一つは、高齢者介護サービスにおける感染拡大を制限するために取られた勧告と実際の対策を調査し、職場組織、労働環境、雇用条件の問題が、この分野での多くの死亡例に寄与しているかどうかを評価することである。 |
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2.これまでのCOVID19の介護利用者への影響 2.1.母集団における陽性症例数と死亡者数 |
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先月まで、スウェーデンでは比較的少人数が検査を受けていた（図1参照）。28週目までに合計68万人が検査を受け、そのうちスウェーデンでは75,488人が陽性となっている。
図1. COVID-19の検査。1週間あたりの検査数、陰性および陽性が確認された数。（公衆衛生局週間レポート 7月17日発行）
紫色：陰性被験者数（6～26週目）；陰性検査数（27～28週目）。 緑：陽性被験者数（6-26週目）；陽性検査数（27-28週目）。 確認された陽性例のうち、重症患者の割合は、集中治療を受けている患者数と同様に大幅に減少している（図2参照） 図 2. 集中治療室でのCOVID-19患者数、1週間あたりの新規症例数。 （公衆衛生局週間レポート 7月17日発行）
合計で2,478人のCOVID-19患者が集中治療でケアされている（28週目終了まで）。 COVID-19関連の死亡統計にも同様の減少パターンがある（図3参照）
図3. COVID-19検査陽性の死亡者数。週ごと（注：過去2週間の統計は予備的）
ほとんどの国でそうであるように、高齢者層が最も影響を受けている（図4） 図4. 人口10万人当たりのCOVID-19検査陽性の死亡者数。週当たり、年齢別
スウェーデンにおけるCOVID-19関連の死亡に関する情報源は2つある。1つは公衆衛生局が使用している情報源で、COVID-19の研究室で確認された検査（PCR検査）後、30日以内に死亡したすべての個人を報告している。これが図3と図4の情報源である。もう一つは、国民健康福祉委員会が使用しているもので、死亡診断書によるとCOVID-19が原因で死亡したすべての人を報告している。2つの情報源の間には90％以上の重複があるが、陽性の人の中には他の原因で死亡した人もいるかもしれないし、死亡診断書でCOVID-19が死因として報告されている人の中には、検査を受けていなかったり、検査結果が陰性であったりする人もいるかもしれない。
7月13日までに、公衆衛生局がCOVID-19検査陽性者合計5,572人の死亡を報告し、同日、国民健康福祉委員会が5,428人の死亡を報告している。どちらの情報源も、死亡者の約90％が70歳以上であると報告している。スウェーデンの人口（10,102,000人）との関係では、総発生率は100万人あたり551人である。
第3の情報源は、2015～2019年と比較した2020年の1週間あたりの過剰死亡率（全死因死亡率）を報告している（図5参照）。4月と5月には明らかな過剰死亡率があったが、6月以降はスウェーデンの死亡率は平年並みに戻っている。 図 5. 1週間あたりの全死因死亡率 2015-2020年、人口10万人あたりの症例数
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2.2.介護利用者と職員の感染率と死亡率 |
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スウェーデンのケアホームはパンデミックの影響を大きく受けている。
図6. ケアホーム入居者、陽性検査を受けた症例数。
スウェーデンのケアホームでCOVID-19感染が確認された入居者は合計で6,985人、確認された全症例の9％に相当する。
ケアホーム入居者は一般人口に比べて虚弱体質であるため、感染して死亡した人の割合が非常に高くなっている。死亡診断書によると、7月20日までにCOVID-19で死亡した5,500人のうち、47％（2,584人）がケアホーム入居者であった（7月21日公開）。
これをスウェーデンの介護施設入居者数（82,217人：高齢者のための社会サービスの取り組み2019より）と比較すると、入所者の3.1％がCOVID-19で死亡していることが示唆される。COVID-19による死亡者の25％は在宅介護を受けている人（1,399人）の間で発生しており、これは在宅介護を受けている人（172,790人）の0.8％に相当する。
21週目（5月24日）までの高齢者介護サービスの有無にかかわらず、70歳以上の人口の過剰死亡率を図7に示した。
図 7. ケアホーム居住者、在宅介護受給者における1週間あたりの全死因死亡率、10万人（70歳以上）あたりの症例数。2020年を2016年～2019年の平均値と比較。年齢と性別で標準化した数値。
グラフが示すように、在宅介護を受けている人よりもケアホームに住んでいる人の方が明らかに死亡率が高く、在宅介護を受けているもしくは在宅で自立生活者との比較でも死亡率が高い。これは平常時もパンデミック時も同じであるが、グラフからも分かるように、パンデミック時に特に大きな影響を受けたのはケアホーム居住者である。
特定のケアホームの感染率や死亡に関する全国的な（公開されている）情報はないが、スウェーデン最大の新聞社であるDagens Nyheterが4月中旬にスウェーデンのレギオン（州）にアンケート調査を実施し、21のレギオンのうち、15のレギオンが調査に回答した。これらのレギオンのケアホーム2,040件のうち510件で感染が報告されている。ストックホルム州では、長期療養施設の3分の2が感染者を抱えていたのに対し、その他のレギオンでは18％であった。7月20日現在、感染者のいる施設は少なくなっており、例えばストックホルム州では、感染者のいる施設は5％未満と報告されている。
特定のケアホームにおける感染症と死亡率に関する全国的な統計はまだ不足しているが、自治体や地域の状況に関する情報はある。パンデミックはスウェーデンの様々な地域で、一般人口とケアホーム入居者の両方で偏りなく発生している。ストックホルム州が最初に最も被害を受けたのは、少なくとも第9週（2月24日～3月1日）に学校が休みだったことと、その週に非常に多くの人が海外に旅行していたことが一因である。ストックホルム州の人口はスウェーデンの人口の23％に相当するが、COVID-19の死亡者の41％はストックホルム州で発生している。またスウェーデンのケアホームのベッドの18％がストックホルム州にあるのに対し、COVID-19で死亡したケアホーム居住者の41％はストックホルム州のホーム居住者である。ケアホーム人口との関係では、ストックホルム州のケアホーム居住者の7.0％がCOVID-19で死亡しているのに対し、他の州のケアホーム居住者の2.2％がCOVID-19で死亡している。さらにCOVID-19で死亡したケアホーム居住者がほとんどいない州も一部ある。 |
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2.3.COVID-19の拡散を抑制するための人口レベルの対策 |
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スウェーデンにおけるCOVID-19対策の全体的な戦略は、全人口の死亡率と罹患率を最小限に抑え、パンデミック対策によって引き起こされるその他の健康上の脅威を緩和することであった。スウェーデンの公衆衛生活動は、個人の責任を重視した自主的な対策の強い風習に基づいており、パンデミックの管理においては、法的拘束力のあるルールと推奨事項の組み合わせが適用されている。
感染症の症状が軽くても2日間は自宅で過ごすこと、可能であれば自宅で仕事をすること、不要不急な旅行は避けること、屋外でも屋内でも物理的な距離を保ち、少なくとも20秒間、こまめに手を洗うことなど。70歳以上の人を含む特定のリスクグループには、すべての親密な接触を避け、店やカフェ、公共交通機関のように多くの人が集まる場所には行かないように言われている。これらの勧告は概ね守られており、季節性インフルエンザや冬の嘔吐症が通常よりもはるかに早く終息していることに反映されている。
法的拘束力のあるルールの例としては、50人以上の参加者がいる公共の場での集会の禁止、中等教育や大学での通信教育への移行、介護施設への訪問禁止などが挙げられる。幼稚園や小学校はずっと運営しており、カフェやレストランも同様営業を続けているが、テーブルでの接客のみが認められていた。カフェやレストランのテーブルとテーブルの間は1メートル以上の間隔が必要と決められ、定期的に検査が入り、距離が保たれていない場合は閉鎖となっている。
スウェーデンでは通常、傷病手当は病気になってから2日目から支払われる。COVID-19に罹患する可能性のある人が（収入を失うことなく）自宅で過ごせるようにするために、政府は3月11日より1日目の手当を国が負担することを決定した。 |
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3.介護制度の簡単な背景 |
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スウェーデンの65歳以上の人口200万人のうち、82,217人（4％）がケアホームで暮らしている。ケアホームのカバー率は急激に低下しており、2000年には80歳以上の人口の20％だったのが、2019年には12％にまで低下している。その結果、ケアホームの入居者はますます高齢化し、要介護化している。ケアホームに入居する人の平均年齢は86歳、入居者の78％は80歳以上で、少なくとも70％は認知症を患っている。平均して、入居者はケアホームで22ヶ月間生活し、20％の人が入居後6ヶ月以内に死亡する。
ソーシャルケアには約 20 万人の介護福祉士（准看護師と介護助手）と 1 万 7,000 人の正看護師がおり、約 6 割がケアホームで働いている。LTC（ケアホームと在宅介護）で働く労働者の約 25％が時間単位で雇用されており、ケアホームのケアワーカーの 5 人に 1 人は正式な訓練を受けていない。人員レベルは比較的高いが、他の国に比べて正看護師や医師の数が少ない。平均すると、ケアホームでは、入居者10人に対して介護福祉士は3人、正看護師は0.4人である（日常の現実に影響を与える組織の動向：スウェーデンの高齢者ケアの事例）。
介護の仕事は世界中どこでも過酷な職業であり、スウェーデンでもそうである。身体的負荷による負傷は、LTCでは労働市場の平均よりも3倍も多い。社会的・組織的原因による職業病は2010年から2014年の間に70％以上増加しており、女性のLTC労働者は他の労働力の女性よりも50％病欠日が多い（同上）。
スウェーデンの LTC は、他の多くの国と同様に、財政削減と新公共経営に向けて組織変更の影響を受けてきた。これは、介護福祉士の労働条件や、介護利用者の増加するニーズに対応するために悪影響を及ぼしている。時間的なプレッシャーは増大し、ケアワーカーはますます人手不足の状態で働くようになり、仕事の自主性や同僚や管理者からのサポートを受ける時間は減少している。介護福祉士は自分の仕事がますます肉体的にも精神的にもきついと感じており、仕事を辞めたいと考える割合が増えている。 |
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4.介護政策と実践対策 4.1.セクター全体の対策 |
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大流行が始まって以来、スウェーデンの当局と政治家は高齢者を保護することの重要性を強調してきた。しかし、ケアホームの住民や在宅介護の利用者には特に注意が払われてこなかった。ケアホームやその他の形態の社会的ケアサービスにおける感染拡大を制限する責任は、州の感染制御ユニット（Smittskydd）とともに自治体にあり、パンデミック全体の間、この自治体／州の責任は、保健庁と国家保健福祉委員会によって強調されてきた。後者は主に勧告やチェックリストを提供し、良い事例を提示すること活動した。衛生に焦点を当てたe-トレーニングプログラムが早くから開発され、14万3,000人の医療・福祉従事者が受講している。また、当委員会は、ケアホームや在宅介護サービスの職員向けの情報資料を数カ国語で作成している。
高齢者介護の分野では、非正規・未経験の介護労働者の割合が高いことが病気の蔓延につながっているとみられていることから、政府は、正規の訓練を受けていない、または受けていない臨時雇用の介護労働者１万人を対象にした研修プログラムも開始した。市町村の費用は国が負担し、介護職員は通常の給与を維持しながら、介護補助者や准看護師の資格を取得するための勉強をする。国の助成金を受けるためには、市町村は、コースを修了した労働者に正社員としての職を提供しなければならなかった。
最初の1ヶ月間は、スウェーデンでは一般的に、特にLTCではPPEが不足しており、ボランティアは、最初は医療従事者のために生産していたフェイスガードやプラスチック製のエプロンを、高齢者のためにも生産した。
LTCでのウイルス拡散を避けるための国の主な勧告は、基本的な衛生習慣（個人的なケアに関わるすべての状況で手を洗い、消毒剤を使用すること）に関する法律に従うことであった。介護労働者組合コムナルは、COVID-19感染が疑われる、または確認された被介護者へ身の回りのケアを提供する際に、介護施設及び在宅介護のすべての介護労働者に適切なフェイスマスク等の使用を要求した。しかし当局は、これは状況に応じて地方レベルで決定すべきだと主張した。
保健庁は、5 月 7 日にマスクやシールドの使用を推奨する文書が公表されるまで、高齢者サービスにおけるマスクやシールドの使用については言及していなかったが、基本的な衛生に関する法律に従うことが最も重要であり、マスクやシールドを使用するかどうかは、地域の介護施設や在宅介護事業所の判断に委ねられていた。しかし、その文書では、基本的な衛生に関する法律に従うことが最も重要であり、マスクやシールドを使用するかどうかは、地域のケアホームや在宅ケアユニットに委ねられており、地域の感染症対策ユニットと一緒に判断することになっていた。それからずっと後の6月25日、保健庁はCOVID-19が疑われる、または確認されたすべての被介護者の個人ケアにおいて、シールドとフェイスマスクの使用を推奨した。
また、パンデミックの初期には検査キットが不足していた。最も危機的な時期（4月）には、ケアホームの入居者、在宅介護利用者、高齢者介護スタッフは優先的に検査を受けることができなかった。最近になって、検査の定員が増えたため入居者や介護職員は制限なく検査を受けることができるようになった。
4月中旬にケアホームがパンデミックの悪影響を受けていることが明らかになると、政府は保健社会ケア検査院（IVO）を任命、ケアホームやその他の高齢者や障害者のためのケアユニットの大規模な検査を実施した。検査の目的は、ケアサービスの質と安全性に対するCOVID-19の影響を調査することであった。
翌月、IVOは約1,000のケアユニット（500のケアホーム）を検査し、ユニット全体の10％のユニットで、特に衛生的な日常生活に関しての違反が発見された。これらの施設は現在、さらなる検査でフォローアップされている。
これらの検査の結果もあり、また職員や家族からの苦情もあり、IVOはパンデミック下での医療評価のあり方に焦点を当てた1,700のケアホームの検査を開始した。7月7日に第一報が発表された（同URL）。それによると、多くの場合、ケアホームでは医師との連携が十分に行われておらず、3分の1以上のケアホームではCOVID-19の入居者に個別の評価や治療を行うための前提条件が整っていないことが報告された。メディアの報道によると、いくつかのケアホームでは、緩和ケアを、日常的にホームで（入院せずに）行われていた。91のケアホームでは、IVOはより重大な違反とリスクを発見した。これらは現在、さらなる聞き取り調査と文書分析によってフォローアップされている（同URL）。 |
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2.4.2.介護施設（サービスハウス、安心住宅、ケアホームを含む） 4.2.1.COVID19感染症の予防 |
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介護施設の最初の国内規制は、政府が4月1日に発表した「介護施設への訪問を禁止すること」である。（最も影響を受けたストックホルム州では、2週間前に同様の禁止措置が導入されていた）。
高齢者介護分野では非正規労働者の割合が高く、感染拡大のリスクがあると考えられたため、いくつかの自治体では、感染しても収入を失うことなく在宅で過ごせるように、非正規労働者をより安定的に雇用することにした（以下URL参照）。
ストックホルム州のケアホームを対象に4月に実施された調査によると、管理者は、病院から戻ってきた入居者、家族の面会（面会禁止前）、感染しているが無症状の職員がケアホームで働いているなど、いくつかの方法で感染していると考えていた。調査によると、感染した入居者がいるケアホームでは、感染していないケアホームに比べて非正規職員の数が多かった。 |
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4.2.2.感染が疑われる、または施設内に下線者が出た場合の拡散制御 |
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ウイルスがホームに侵入すると、上記の調査では、ほとんどの管理者が、ホームの物理的なレイアウト、病気療養中（病欠）によるスタッフ不足、感染のため待機（隔離）などの理由で、感染拡大を抑制することが困難であると報告している。そのため、正式な訓練を受けていない、または受けていない臨時の労働者の利用が増えた。また、衛生的な日常生活を送ることが困難であったり、PPEが不足していたり、認知症や軽度の症状を持つ入居者が動き回ったり、他の入居者と会ったりするのを止めることが困難であったりした。公衆衛生局は5月7日に発表した調査をもとにした文書で、可能であれば入居者を感染者と非感染者に分けるべきだとし、職員が両者の間を移動しないように勧告している。 |
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4.2.3.スタッフのシフト調整とウェルビーイング |
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同じ文書の中で、公衆衛生庁は、ケアホームの管理者には、ごく軽い症状であっても、スタッフが病気の時には自宅待機とし、スタッフが基本的な衛生習慣を守るための十分な知識の共有と設備を準備し、各スタッフが限られた数の入居者をケアするように仕事を整理し、スタッフ同士が距離を置くようにする責任がある、と強調している。 最近では、心理的ストレスの影響と医療従事者へのサポートの必要性が認識され、雇用主は医療従事者のための追加サポートサービスを提供するようになった。これは一般的にはケアワーカーには適用されていない。ケアホームやその他の社会的ケアサービスにおけるケアワーカーのニーズは、同じ程度には認識されていないし、強調されてもいない。 |
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5.これまでに学んだこと |
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スウェーデンはパンデミックの被害が比較的大きく、他のほとんどの国と同様に、介護施設の高齢者が最も影響を受けている。しかし、スウェーデンはより自主的な対策を講じてきたが、その目的は他の国と同じである。スウェーデンでは、この戦略は、ケアホームの住民に対しては失敗したというコンセンサスがある。
スウェーデンの介護施設におけるCOVID-19による死亡者数の多さは、6月30日に任命された政府の委員会が調査すべき課題の一つである。この委員会はスウェーデンの戦略全般を評価し、より具体的には高齢者介護部門の状況を分析することになっている。 ケアホームと在宅介護サービスに関する第1次報告書が2020年11月30日に発行される予定となっている。
同委員会は、高齢者介護サービスにおける感染拡大を抑制するための国、地域、地方レベルでの提言と実際の対策を評価することを求められている。また、その背景に構造的な要因があるかどうかを評価し、「感染拡大への対応能力を妨げている可能性のある訓練レベルや技能、作業組織、作業環境、雇用条件などに不足がないかどうかを評価するよう求められている」（同委員会への指示書より）。
COVID-19は、ケア研究者が数十年前から強調してきたケア部門の欠点を露呈した。介護労働者は、非正規労働者の割合が高く、ますます過酷な労働条件になっているため、パンデミックに対処する準備が十分にできていない。当局が当初、高齢者介護部門に全く注意を払わなかったことが、状況を悪化させた。ここ数ヶ月、メディアも政治家も高齢者介護部門にいつも以上に注目しており、少なくとも修辞的なレベルでは、介護労働者の雇用と労働条件の改善の必要性についてはコンセンサスが得られているように思われる。これが実際の改善につながるかどうかはまだわからないが、委員会がケアホームの住民や在宅介護利用者の間でCOVID-19の死亡者数が多い背景にある構造的要因を調査することは、有望な兆候である。 |
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著者 |
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マルタ・セベヘリー prof. Emer. Marta Szebehely（ストックホルム大学名誉教授 Stockholm University） 2020年7月22日 |
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